Сколько раз женщина может сделать кесарево сечение без вреда для здоровья

На вопрос отвечают акушеры-гинекологи

фото: Kwangmoozaa/Shutterstock/Fotodom.ru

Прежде чем развестись с Джиганом, блогер Оксана Самойлова неоднократно говорила о том, что мечтает о пятом ребенке, при этом четверо детей у нее родились с помощью кесарево сечения. Мы решили узнать у врачей, сколько раз женщина может сделать КС без вреда для организма, и как гинеколог принимает решение о родах.

Александра Варьясова

Акушер-гинеколог

Врач акушер-гинеколог, врач УЗ диагностики Перинатального центра ГКБ им. М.П. Кончаловского

Сколько КС можно сделать женщине

фото: Prostock-studio/Shutterstock/Fotodom.ru

Абсолютного «безопасного лимита» в виде цифры «4» или «5» не существует, но риск при каждой последующей операции возрастает. Такие случаи, действительно, редки в практике. Каждая последующая операция технически сложнее из-за спаечного процесса на матке, и повышается риск операционных осложнений.

После 3 кесаревых каждая последующая беременность — это экстраординарный риск. С точки зрения безопасности, третье, четвертое и пятое кесарево сечение — это уже не стандартная акушерская операция. К сожалению, повторные операции не проходят бесследно. С каждым разом операция становится все сложнее из-за рубцового процесса, а стенка матки — все уязвимее.

«Для нас, акушеров-гинекологов, проблема не в том, как технически сделать разрез в пятый раз — это мы умеем. Проблема в том, как завершить эту операцию с минимальной кровопотерей, обойдя все технические трудности», — отмечает акушер-гинеколог Александра Варьясова.

фото: Yanya/Shutterstock/Fotodom.ru

Нет универсального «запретного числа» вроде «нельзя больше трех КС» или «после пяти — однозначно риски выше». Ключевой принцип — взвешивать индивидуальные обстоятельства.

КС выбирают, если есть четкие медицинские показания, например, предыдущее кесарево сечение с определенным типом разреза, определенные осложнения текущей беременности, проблемы с прохождением плода по родовым путям. С каждым последующим КС растут специфические риски: от инфекционных осложнений и тромбозов до вопросов, связанных с репродуктивным здоровьем в будущем. При повторных операциях выше вероятность осложнений при будущих беременностях и родах.

Формально отказать в кесаревом сечении, если для него есть медицинские показания, врач не может. Согласно российским клиническим рекомендациям, при наличии двух и более рубцов на матке необходимо плановое кесарево сечение.

Возраст или количество КС: что влияет на выбор планового кесарева

фото: Drazen Zigic/Shutterstock/Fotodom.ru

Ключевые факторы для принятия решения о родоразрешении:

1. 
   
   Состояние рубца на матке.
   
   
2. 
   
   Расположение плаценты.
   
   
3. 
   
   Есть ли врастание плаценты — самое грозное осложнение после повторных КС.
   
   
4. 
   
   Количество операций в анамнезе — напрямую влияет на тактику родов, но, как мы уже говорили, здесь нет абсолютного показателя для всех.
   
   
5. 
   
   Техника прошлой операции. Нужно оценить, как именно делали прошлые КС, какие последствия для организма.
   
   
6. 
   
   Наличие или отсутствие осложнений в предыдущих родах.
   
   
7. 
   
   Интервал между беременностями. Рекомендуемый перерыв между родами — минимум 2 года, но не более 4-5 лет. Слишком долгий интервал тоже вреден — в рубце нарастают склеротические процессы. Короткий интервал (менее года) ведет к неполноценности рубца из-за неполного восстановления тканей.
   
   

«Возраст женщины нельзя отнести к абсолютному показанию для кесарева сечения. Возраст может влиять только косвенно, если он связан с накоплением сопутствующих болезней. Нет прямой связи между возрастом роженицы и несостоятельностью рубца», — отмечает акушер-гинеколог Александра Варьясова.

Современные подходы делают акцент на том, чтобы максимально снизить непосредственные риски вмешательства (благодаря антибиотикопрофилактике, улучшенной анестезиологии, внимательному послеоперационному ведению) и при этом не отказываться от необходимой операции там, где она действительно спасает жизнь или здоровье.

Можно ли после кесарева сечения рожать самостоятельно

фото: ayoga22nvl/Shutterstock/Fotodom.ru

Даже если женщина решила рожать самостоятельно после КС, врач обязан оценить риски. Роддом имеет право настаивать на операции, если видит абсолютные противопоказания к естественным родам, например, предлежание плаценты, рубец на матке после двух и более КС или несостоятельный рубец (неэластичный рубец из фиброзной ткани).

Врачи рассматривают такую возможность, если соблюдены благоприятные условия.

• 
  
  Состоятельный рубец — это главный фактор. Врач с помощью УЗИ оценивает его толщину, структуру, отсутствие признаков истончения или расхождения (иногда и до беременности, и во время нее). Если рубец прочный и эластичный — шансы на успешные естественные роды высоки.
  
  

• 
  
  Тип разреза. Поперечный разрез в нижнем сегменте матки — наиболее благоприятный. А вот вертикальный (в верхнем сегменте) или Т-образный разрез значительно повышает риск разрыва матки при схватках, поэтому в таких случаях врачи чаще рекомендуют плановое кесарево.
  
  

• 
  
  Интервал между беременностями. Оптимально планировать новую беременность через 1,5–2 года после операции. За это время рубец достаточно заживает и укрепляется.
  
  

• 
  
  Течение текущей беременности. Благоприятны: головное предлежание плода, отсутствие других показаний для кесарева (например, предлежания плаценты), одноплодная беременность, достаточная зрелость шейки матки, отсутствие хронических заболеваний у матери. Также ЕР после КС возможно, если роды спонтанные.
  
  

Как часто встречаются пациентки с четырьмя и более КС?

фото: almo Creative/Shutterstock/Fotodom.ru

«В обычной рутинной практике такие пациентки встречаются нечасто. Но в московских перинатальных центрах (например, у нас — в ГКБ им. М. П. Кончаловского, в ГКБ им. С. С. Юдина, ММКЦ „Коммунарка“) доля женщин с тремя и более КС в анамнезе действительно выше — просто потому, что туда целенаправленно направляют женщин с высоким риском осложнений, а многократное КС — один из таких факторов», — объясняет акушер-гинеколог Александра Варьясова..

Ключевой момент не в том, как часто такие пациентки попадают в центр, а в том, как их ведут. В московских перинатальных центрах для этого есть четкий алгоритм:

• 
  
  Тщательная пренатальная диагностика. УЗИ, иногда дополнительные методы, чтобы оценить состояние рубца на матке, исключить спаечный процесс, проблемы с плацентой.
  
  
• 
  
  Ведение несколькими специалистами. К ведению такой беременности подключают не только акушера-гинеколога, но и смежных специалистов (например, для оценки рисков приращения плаценты или спаечной болезни).
  
  
• 
  
  Информированное согласие. Врач подробно обсуждает с пациенткой все риски: с каждым новым КС эластичность рубца снижается, растет вероятность осложнений (например, разрыва матки), поэтому важно четко понимать план на текущую беременность.
  
  
• 
  
  Планирование родоразрешения. Часто в таких случаях естественные роды рискованны, и врачи заранее планируют повторное КС. Но решение всегда принимают индивидуально.
  
  

Где стоит делать КС, если оно далеко не первое?

фото: AnnaStills/Shutterstock/Fotodom.ru

Плановое КС с несколькими рубцами на матке рекомендуется проводить в медицинских организациях 2-й или 3-й группы — там есть необходимая инфраструктура, квалифицированный персонал и оборудование для экстренного вмешательства.

В обсуждении тактики участвуют не только акушеры-гинекологи, но и анестезиологи-реаниматологи, хирурги, при необходимости — другие специалисты. Регулярный контроль состояния рубца, плода, гемодинамики матери помогает вовремя заметить тревожные сигналы и скорректировать тактику.

Окончательное решение о методе родов принимается совместно врачом и женщиной после всестороннего обсуждения всех «за» и «против».

Что важно знать женщине, которая уже перенесла несколько КС и планирует беременность?

фото: fizkes/Shutterstock/Fotodom.ru

Планирование беременности после нескольких кесаревых сечений — это всегда взвешивание рисков, но это не значит, что нужно отказываться от мечты. Наша задача — провести подготовку к беременности так, чтобы минимизировать эти риски.

Если обследование прошло успешно и беременность наступила, с первых недель нужно быть в тесном контакте с врачом. Первое УЗИ делают на 5-6 неделе, чтобы исключить прикрепление плодного яйца в зону рубца (эктопическая беременность в рубце). На втором УЗИ (скрининг 20-22 недели) нужно тщательно изучить вопрос, нет ли врастания плаценты, так как после 3 КС этот риск возрастает в разы.

Александр Кирющенков

Акушер-гинеколог

Врач акушер-гинеколог Ecofamily Clinic, специалист ультразвуковой диагностики

Основные риски после 3-4 КС

фото: Natalia Deriabina/Shutterstock/Fotodom.ru

Основная угроза множественных КС связана с формированием рубца на матке. После 3–4 операций суммируются риски возникновения следующих патологий:

1. 
   
   Несостоятельность рубца. В процессе регенерации мышечная ткань матки может заместиться соединительной. Рубец истончается, в нем могут формироваться ниши (дефекты). Это создает угрозу разрыва матки как во время беременности, так и в родах.
   
   
2. 
   
   Спаечная болезнь. Каждое хирургическое вмешательство в брюшную полость может способствовать образованию спаек. Они фиксируют петли кишечника и мочевой пузырь, делая каждую последующую операцию технически сложнее и дольше, повышая риск случайной травмы соседних органов.
   
   
3. 
   
   Осложнения для плода. Из-за нарушения кровотока в матке повышается риск задержки роста плода и преждевременных родов.
   
   

фото: tsingha25/Shutterstock/Fotodom.ru

Врастание плаценты (placenta accreta spectrum) — самый грозный риск. Плацента прикрепляется в области истонченного рубца и прорастает сквозь стенку матки вплоть до мочевого пузыря. При попытке отделения такой плаценты развивается массивное акушерское кровотечение.

Статистика неумолима! Если после одного КС риск врастания составляет 0,3–0,6%, то после четырех он взлетает до 8–10% и выше. Именно это осложнение чаще всего приводит к технически сложной операции, при которой стараются максимально сохранить целостность внутренних органов. Техникой выполнения таких операций владеют только акушеры-гинекологи крупных перинатальных центров.

Могут ли врачи отказать в очередном КС?

Да, но не в формате «запрещено рожать». Врачебный консилиум может только вынести заключение о том, что женщине категорически не рекомендуется беременеть и рожать, если до зачатия диагностирована крайняя несостоятельность рубца. В такой ситуации сохранение беременности действительно может нести риск для здоровья матери.

Вывод: «золотого» числа КС не существует

фото: Elena Shishkina/Shutterstock/Fotodom.ru

«Современная доказательная медицина уходит от концепции „золотого числа“ (раньше традиционно называли цифру 3) в сторону индивидуальной оценки рисков. Главный принцип современного акушерства — каждое последующее КС потенциально увеличивает вероятность состояний, угрожающих жизни пациентки. Но абсолютного лимита, после которого беременность запрещена законом или протоколом, не существует», — сообщает акушер-гинеколог Александр Кирющенков.

Ориентироваться нужно не на цифру в анамнезе, а на пациентку и состояние рубца. Есть женщины, у которых после единственного КС формируется глубокий некроз с нишей, после которого требуется лапароскопия и пластика нижнего сегмента матки. Также в литературе опесианы случаи, когда женщина путем КС рожала 6, 8 и даже 11 детей.

Тем не менее, эксперты сходятся во мнении, что порог в 3–4 КС — критический для принятия решения. На этом этапе даже плановая операция может превратиться в сложнейшее вмешательство с переливанием крови. В некоторых случаях осложнения могут приводить к удалению матки.

В рекомендациях большинства стран (включая гайдлайны RCOG и ACOG) естественные роды после двух и более КС нежелательны. Риск разрыва матки по рубцу слишком велик. При четырех КС в анамнезе никто из грамотных акушеров мира не возьмет женщину на естественные роды. Это будет преступной халатностью.

В случае Оксаны Самойловой решение о пятом КС должно приниматься на прегравидарном консилиуме. Необходимо провести МРТ матки, 3D-сонография, консультация сосудистого хирурга. Вынашивание беременности необходимо под строжайшим контролем, а роды рекомендуются в условиях крупного перинатального центра, где могут оказать экстренную помощь в нестандартных ситуациях.

Источник: parents.mirtesen.ru

уникальные шаблоны и модули для dle